文马再娜罗良涛
便秘是临床常见症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。慢性便秘的病程至少为6个月，其常见原因包括功能性、器质性和药物性。现代医学多采用泻剂、灌肠、外科手术等方法治疗，虽能缓解症状但极易复发，易产生赖药性，严重影响患者的生活质量。根据其临床表现，判断其属于中医“大便难”“后不利”“脾约”等范畴。病因病机
便秘的病因包括情志内伤、饮食失宜或病后体质虚弱、阴阳气血不足等。
慢性便秘的病位在大肠，与脾胃、肺、肝等密切相关。因肺与大肠相表里，若肺热下移至大肠，煎灼津液，亦引起大肠传导功能失职，形成便秘。肝主疏泄，调畅气机，肝气郁结、气机阻滞，亦可使腑气不通，形成便秘。肾主水，司二便，肾之阴阳不足，则肠道失于濡润，大肠温煦不能，传导无力，亦形成便秘。诸病因病机可相互为病，或互相转化。便秘以虚、实为总纲，冷、热、气秘为实证，阴阳气血等不足为虚证。虚实证常可相互转化，或因虚致实，或由虚转实，也可虚实并见。因此，慢性便秘的基本病机总归于邪留大肠，导致腑气不通，肠道失于濡润，阴虚津亏，大肠传导受限。
马鑫文等文献研究共纳入14篇文献，总计病例例，辨证分析共12个证候要素，其中出现频率＞10%的证候要素分别为括气虚例（22.37%），血虚例（21.36%），阴虚例（16.65%），燥热（肠燥）例（16.45%），可见气虚、血虚、阴虚是虚证的主要证候要素，燥热（肠燥）是实证的主要证候要素。可见阴血亏虚、燥热是慢性便秘的常见证候。
增水行舟法治疗便秘的体会
有些慢性便秘病人可能因为年老体虚、久病、感受热邪等原因造成体内津血耗伤，全身的脏腑器官不能得到血的濡润滋养，肠道失润，致便干质硬，排出不畅而成此证，辨证主要属于阴血亏虚、燥热证，即所谓“无水则舟停”。因此，治疗此证患者主要是通过滋阴清热、养血等改善便秘。
增水行舟法属润下法，用于热结液枯的便秘，尤以偏于阴亏液枯为宜。增液汤有增水行舟之功效，为治燥剂，组成为玄参一两、麦门冬连心八钱、细生地八钱，方中重用玄参，滋阴降火、软坚润下，为君药。臣以麦冬甘寒质润、滋阴润燥；生地甘凉，滋阴清热，二药为臣。三味合用，重剂而投，大补阴液，润滑肠道，通利大便，可借三药滋润之寒凉以清热，使热结液枯的粪便得以自下，犹如水涨船高则船行通畅，主治阳明温病，津亏便秘，症见大便干结、口渴、舌干红，脉细数或沉细无力。
病案举例
女，44岁，保洁工作人员，长期居住于新疆。
初诊：年12月24日就诊，主诉大便干结5年，粪便呈长条且干，两日至三日一行，艰涩难下，伴见腹胀作痛，排便后减轻，有时口干、口臭，易牙痛、口腔溃疡。初始两年间，经多方调治未见改善，服用过*连上清丸、裸花紫珠胶囊、麻仁丸等，未见缓解，大便干结严重时，出现肛裂出血。平时饮食尚可，但口味偏咸。有时急躁易怒，半夜易惊醒，夜寐多梦，月经量少，有血块，色暗，舌苔薄白，脉像缺如。诊断：慢性便秘，辨证：阴虚燥热证。处方：玄参30g，麦冬24g，生地24g，7剂，水煎服，日一剂。
二诊：年12月31日，患者服药一周后，便秘症状明显减轻，大便每日一行且易下，量多，软，成型，胃胀排气较多，但大便还是有些干燥，患者口臭减轻，但口干无明显改善，失眠症状减轻但夜寐多梦，腰酸，腰痛，月经量少且两天便结束，有血块，颜色暗红，舌苔白，苔厚。处方：上方继服。
三诊：年1月8日，连续服药两周后，口干，大便每日一行，偶有两日一行有些干硬，半夜惊醒后不久可入睡，腰酸腰痛，舌苔略白腻。处方：玄参30g，麦冬24g，生地24g，川芎6g，7剂，水煎服，日一剂。
四诊：年1月22日，服药一周后患者未出现便秘的状况，大便较湿润，成型。半夜惊醒后不久可入睡。舌有麻木感，较强烈。胃胀气和排气的情况减少，腰酸腰痛症状减轻。因疫情原因隔离在酒店工作，停药一周，工作量重，大便干燥，但未出现便秘的状况，失眠状况加重，舌苔略白腻，舌尖红。处方：玄参30g，麦冬24g，生地24g，怀牛膝12g，茯苓15g，生白术20g，7剂，水煎服，日一剂。
五诊：年1月30日，患者服药一周后，便秘和失眠的状态有所改善，半夜不易惊醒，舌苔略白腻。
六诊：年8月20日，患者停药六个月，很少出现便秘的症状，口干、口臭症状减轻，失眠症状也较少，淡红舌、薄白苔。
按：患者由于平时饮食和工作原因造成阴液亏虚，津液无法润泽大便，使大便干结且艰涩难下，同时阴津亏虚不能滋养与上，患者表现为口干，阴液亏虚，阴不制阳，阳热上冲，表现为口臭、牙痛、口腔溃疡，虚热上扰，故见患者急躁易怒、多梦，燥热灼伤阴血、阴虚不足，故见月经量少、有血块，故辨证为阴虚燥热为主。故治疗以增液汤滋阴清热、润肠通便，服用一周后，患者阴津亏虚得到一定改善，但仍口干，患者仍存在一定的阴津亏虚，至四诊时，患者未再诉口干。患者腰酸、腰痛，月经量少，有血块，色暗，在三诊时，加川芎以活血化瘀、行气止痛。患者四诊时，出现舌尖红，故加用牛膝以引热下行。
讨论
慢性便秘的治疗以改善大肠的传导功能、保持大便通畅为原则，不宜盲目使用攻下，以免耗伤津液，加重便秘。尤其是阴虚津亏的慢性便秘，应对症下药，先养阴生津、增水行舟，从而达到治疗便秘的目的。
来源：《首都食品与医药》杂志
·上半月4·总期
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